Målargårdens Logotype

 

 

 

 

Rutiner för dokumentation på stiftelsen Målargården.

Dokumentation som rör våra boende skall i första hand ske i journalföringssystemet ISOX.

Dock behöver alla boende en egen pärm för inkomna handlingar såsom kallelser, rutiner, scheman eller liknande.

I pärmen ska även finnas:

  • Namn och adress på den boende
  • Kontaktuppgifter på handläggare
  • Kontaktuppgifter på anhöriga och god man

Pärmen ska alltid vara inlåst i dokumentskåpet i jourrummet.

I ISOX så skall medarbetare på stiftelsen Målargården använda sig av det som kallas Daganteckningar.

Sista kvarten på arbetat pass skall avslutas med att medarbetare skriver vad som varit aktuellt under dagen för respektive boende den haft ansvar för under arbetspasset.

Detta görs som daganteckning, vilket är detsamma som det Socialstyrelsen kallar arbetsanteckningar. Arbetsanteckningar ska fungera som ett arbetsredskap för att underlätta för personalen och hjälpa till att få en övergripande bild över arbetet.

Dessa skall raderas när de inte längre är aktuella. Den enskilde har inte rätt att läsa dessa på samma sätt som de har rätt att ta del av journalanteckningarna!

Kom ihåg att bara skriva om den enskilde i respektive daganteckning.

Undvik att skriva om andra boende, om detta är nödvändigt för att beskriva en händelse eller situation, kom ihåg att avidentifiera denne!!!

Tänk på att skriva så objektivt och sakligt som möjligt, undvik långa berättelser och värdeomdömen!

Föreståndare har ansvar för att föra in väsentliga händelser i journalen för var och en. Detta görs vid varje månadsslut i samband med att månadsrapporter skall skrivas. Därefter makuleras daganteckningar. Vid behov tar föreståndare hjälp av stödperson inför  månadsrapporten.

Genomförandeplan skall skrivas så fort som möjligt efter placering inom Stiftelsen Målargården. Detta görs ihop med föreståndare, stödperson, den boende, gode man och/ eller anhörig.

Föreståndare ansvarar sedan för att genomförandeplanen skrivs i ISOX och kommuniceras med övriga samt ansvarig LSS handläggare. Vid frågor som rör ISOX eller dokumentationen på Stiftelsen Målargården så vänd er till Föreståndare.

Dokumentation

Så hör säger lagen:

21 a § Handläggning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om insatser enligt denna lag skall dokumenteras. Dokumentation skall utvisa beslut och åtgärder som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse. Handlingar som rör enskildas personliga förhållanden skall förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

Lag (2005:125).

21 b § Dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes intigritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. Lag (2005:125).

 

Journalföring

Genomförandet av ett beslut om en insats ska dokumenteras fortlöpande. Detta bör göras i en journal.

Allt som antecknas i den enskildes journal är offentlig handling. Detta är av yttersta vikt att det som skrivs där är av Betydelse.

Exakt vad som ska antecknas i journalen beror på insatsen och dess utformning och innehåll.

Nedan angivna uppgifter kan dock ses som minsta genmensamma nämnare oavsett vilken insats det gäller.

  • När insatsen påbörjats
  • När genomförandeplanen upprättats samt när den revideras.
  • Om det inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte genomförts som planerat.
  • Vad som kommit fram av  betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som lämnat uppgifter i samband med genomförandet.
  • om den som genomför insatsen har gjort en anmälan enligt 14 Kap. 1 § Sol.
  • När insatsen avslutats och av vilka skäl.

I journalen är det viktigt att man inte bara redovisar vad som gjorts utan även hur situationen utvecklas för den enskilde. Man skall också anteckna faktiska förändringar och bedömningar av den enskildes förmåga.

Detta är viktigt att man på ett tydligt sätt skiljer på fakta och bedömningar. Detta gör man enklast genom att man tydligt markerar en bedömning genom att skriva på följande sätt….

Enligt NN bedömning…. eller….NN bedömer att….

Enligt lagens förarbeten ska dokumentationen vara objektiv, saklig och fri från nedsättande eller ovidkommande värdeomdömen. Man skall också tänka på att lyfta fram både positiva och negativa förhållanden som rör den enskilde. Det är viktigt att man inte bara framhåller problemen.

Exempel på att undvika värderingar.

Undvik subjektiva uttryck som t.ex. allvarliga alkohol problem eller väldigt smutsigt i hemmet. Ange i stället hur mycket och ofta den enskilde använder alkohol eller beskriv med objektiva ord hur hemmet ser ut. T.ex. 20 odiskade tallrikar i diskhon och kläder på golvet.

Tänk på att använda ett tydligt och enkelt språk. Undvik krångliga formuleringar och ord.

Den enskilde bör hållas informerad om att journalanteckningar och andra anteckningar förs om henne/honom enligt 21b § LSS.

Den enskilde har rätt att ta del av handlingar som finns i personakten. Frågor som rör utlämnande avhandlingar prövas av den som ansvarar för personakten. I detta fall föreståndare.

Vad är en personakt?

Huvudprincipen är att alla handlingar som rör en person bör hållas samman i en s.k personakt.

Vår personakt bör innehålla följande:

Beslut från nämnden.

Beslutets innehåll samt namn och kontaktuppgifter till handläggare.

Samt handlingar som inkommer. t.ex. kallelser el. andra väsentliga uppgifter.

  • Journalanteckning
  • Genomförandeplan
  • Fortlöpandeanteckningar av betydelse.

Om följande uppgifter inte dokumenteras på annat sätt i personakten bör det av journalen bl.a framgå:

  • Vad som uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen för insatsen.
  • Om den enskildes behov förändrats.
  • Om systematiska bedömningsinstrument har använts och i så fall vilka
  • Om den enskilde anser att någon uppgift är oriktig.
  • Om klagomål har förts fram mot genomförandet av en beslutad insats och i så fall vilka eventuella åtgärder som vidtagits.
  • Om den enskilde berörs av ett ärende som gäller utlämnande av en handling el. en uppgift ur en handling enl. 2 kap. tryckfrihetsförordningen.
  • Om den enskilde berörs av ett individuellt tillsynsärende eller en anmälan enligt 14 kap. 2 § sol och 24a§ LSS.

Vad är en genomförandeplan?

Enligt lag ska alla som placeras hos oss ha en genomförandeplan. Denna ska användas för att få struktur och överblick av det praktiska genomförandet av den beslutade insatsen. Genom en genomförandeplan tydliggörs för både personal och de enskilde vad som ska göras, vem som ska göra och hur. Den ska även användas som utgångspunkt för vad som bör antecknas i journalen. Det är viktigt att genomförandeplanen har en tydlig koppling till den enskildes vardagssituation och ger uttryck för vad som är realistiskt och önskvärt i fråga om den enskildes förmåga. Oavsett vilka mål som gäller så är det viktigt att de är konkreta och formuleras på ett sätt som gör att det kan följas

Exempel på konkreta målformuleringar:

  • Att upprätta förmågan att….
  • Att delta i…
  • Att åter kunna…

Det är viktigt att planen hålls aktuell och revideras i samråd med den enskilde vid behov.

Innehållet i genomförandeplan bör bestå av följande

  • Om det ingår flera delar i insatsen och i så fall vilka
  • Vilka mål som gäller för insatsen eller delar av den
  • När och hur insatsen eller delar av den ska genomföras
  • Vilka som deltagit i planeringen

När planen fastställs och hur och när den ska följas upp

Det är mycket viktigt att den enskilde är med i planeringen och har inflytande över insatsen!