Nedanstående person har erhållit undervisning, instruktion och följande kunskapskontroll angående utförande av nedanstående uppgifter.
Hon/han har rätt att självständigt och enligt föreskrifterna utföra nedanstående uppgifter.

Namn Personnummer Titel

1. Överlämna iordningställt läkemedel från APODOS eller DOSETT och övervaka intag.
2. Iordningställa och överlämna vidbehovs-medicin enligt apotekskort eller läkemedelslista.
3. Iordningställa och överlämna patientdos avseende brustabletter, mixturer, droppar, suppositorier och klysma
Annat: Överlämnandet av läkemedel skall dokumenteras i signeringslista. Medarbetare är skyldig att skriva avvikelserapport om brukaren av någon anledning ej fått sin medicin eller att något av annan orsak blivit fel vid medicinhanteringen

Enhet: Datum Ansvarig sjuksköterska

Detta uppdrag skall omprövas senast den…
Jag har tagit del av ovanstående och accepterar uppdraget och är samtidigt medveten om att jag ansvarar för utförandet av arbetsuppgifterna. Jag har tagit del av följande föreskrifter:
SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård.
SOSFS 1992:6 Läkemedelshantering inom hälso- och sjukvård.
LAG 1994:953 Om åligganden för personal inom hälso- och sjukvård.

Underskrift DATUM

PERSONLIG DELEGERING
Personnummer
Befattning Ord 0 Vik 0

Att utföra angiven hälso- och sjukvårdsuppgift * under tiden
Fr o m T o m Datum, namn och befattning på den som delegerar
Etmonia E Burnette Legitimerad sjuksköterska

Härmed åtar jag mig arbetsuppgiften(-erna) Att efter kontakt med delegerande sjuksköterska dela i dosett vid enstaka tillfälle, när det föreligger ändring av läkarordinerad dosförändring eller dylikt och är införstådd med att fullt yrkesansvar följer densamma. Arbetsuppgiften innebär att jag betraktas som hälso- och sjukvårdspersonal och därmed gäller lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område även mig – dvs jag bär själv ansvar för hur jag fullgör mina arbetsuppgifter. Delegeringen är personlig och jag kan ej delegera till annan medarbetare. Jag har erhållit praktiska och teoretiska kunskaper samt anser mig lämplig att utföra arbetsuppgiften(-erna). Jag är väl förtrogen med innehållet i SFS 1998:531, SFS 1998:1513, SOSFS 1997:14, SOSFS 2000:1.
Namnunderskrift
………………………………………….. Datum…………………… Signatur……………
Datum, namn och befattning på verksamhetschef/arbetsledare eller motsvarande.

ÄNDRING/FÖRLÄNGNING

Arbetsledare/verksamhetschef eller motsvarande
Dat/Sign
Dat/Sign Dat/Sign Dat/Sign Dat/Sign Dat/Sign

Ändring/förlängning
Den som blir delegerad
Dat/Sign
Dat/Sign Dat/Sign Dat/Sign Dat/Sign Dat/Sign

Beslut om delegering skall bevaras på enheten minst 3 år sedan det upphört att gälla.

Original: Arbetsledaren (Förvaras tillgänglig på arbetsplatsen)
Kopia: Delegerande sjuksköterska
Kopia: Medicinskt ansvarig sjuksköterska

Namn Personnummer

Ovanstående person delegeras att självständigt utföra följande hälso- och sjukvårdsuppgifter:
OBS! Sjuksköterskan signerar tillämpliga uppgifter och mottagandet signeras av delegerad person.